張女士今年53歲，近半年來一直被褲子里面的“私事”所困擾著，原來是因為糞便總會隔三差五地遺漏出來，有時是固體狀，有時則是液體狀。每次在家清洗內褲時見到上面的黃色污漬，總是讓她無法接受這樣的事實，為了面子張女士也未曾向家人透露實情。直到張女士感覺到這件事實實在在地影響到了她的日常起居，她才選擇一個人來到醫院尋求醫生的幫助。肛腸科醫生在對張女士進行詳細的病史詢問以及肛門指檢，并結合肛門直腸壓力測定后，明確診斷為：肛門失禁。
肛門失禁是什么？
肛門失禁是指人體無法隨意自主地控制直腸內液態、固態內容物以及氣體的排出, 且癥狀持續至少1個月，發病年齡大于3歲。臨床相關報道顯示：肛門失禁的發病率可達0.4%~20.7%不等，以老年人群發病率居高，且女性遠高于男性。患者經常會在無意識的狀態下溢出糞便，情況嚴重者甚至會散發出難聞的臭味，這無疑給患者的身心健康以及生活質量造成很大的影響。有些患者不愿意將此事告訴家人或者及時尋醫治療，從而身陷便失禁的“風暴漩渦”中，遭受長期的痛苦與折磨。
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發生肛門失禁的原因有哪些？
肛門失禁的病因繁多，以下為讀者介紹一些臨床上比較常見的病因：
（1）先天性發育異常：一些先天性疾病如直腸發育不全、先天性肛門閉鎖，往往在孩童時期便可出現肛門失禁。
（2）糞便成分異常：患者因便秘而過度服用瀉藥輔助排便，或患有腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等病引起長期腹瀉者，均會造成肛門失禁。
（3）直腸感覺功能減退：由于控便反射異常，肛門內外括約肌無法正常履行控制排便的職責，失去“開關”的能力，導致控便能力下降。
（4）外傷：肛腸或產科手術過程中因處理不當，引起肛管直腸環的突然斷裂或者括約肌的損傷，會導致術后患者出現不同程度的肛門失禁。
（5）年齡：隨著年齡的增長，人體會逐漸出現直腸容量降低、肛門括約肌松弛、排便感覺閾值下降等情況，而這些因素均能引起發病率的升高。
（6）其他原因：繼發于全身性疾病，如糖尿病、全身營養不良、代謝性疾病、腦血管后遺癥等，均可引起肛門失禁。
肛門失禁患者就診前可以做什么？
就診前患者可以根據自身實際情況填寫最近兩周的排便日記，具體內容可包括：參考布里斯托大便（Bristol Stool Scale)）分類圖，在日記上記錄自己每次排便的糞便性狀（如糞便的質地偏軟還是偏硬，顏色偏深還是偏淡，有無伴隨出血或伴有黏液，排便時身體有無其他異常狀況等）和每天排便的次數，以方便醫師就診時根據排便日記進行相應的病史詢問。
肛門失禁需要做哪些檢查項目？
患者在初次前來就診時，醫師會對患者進行肛門指檢。這一步過程需要患者盡量放松肛門，配合醫師的檢查，對于肛門失禁的患者來說，醫師囑咐患者做收縮動作時，醫生能感覺到肛門松弛、括約肌壓力下降、收縮持續時間變短等情況。失禁嚴重的患者在放松情況下，其肛門口處于自然開放狀態, 甚至會呈現出“洞狀”, 同時可伴有腸內容物的無意識溢出。
在經過一系列基礎治療后，如果患者的肛門失禁癥狀得到明顯改善，則可維持現有的治療方案；反之，則需要進一步的功能學檢查，比如：
（1）肛門直腸測壓：對肛門失禁患者的診斷具有決定性意義, 其主要采用注水氣囊或水灌注測壓導管，通過檢測壓力來反映肛門內外括約肌的功能。
（2）經直腸腔內超聲：屬于無創性的檢查手段，能客觀地測量括約肌的厚度、缺損的位置及內外括約肌的連續性。
（3）排糞造影：借助放射技術，動態地觀察盆底結構在不同狀態下的變化，幫助判斷引起肛門失禁的原因。
（4）盆底肌電圖：判斷肛門內外括約肌的肌肉功能以及有無盆底神經的病變。
（5）內窺鏡檢查：必要時可進行肛門鏡、直腸鏡或者結腸鏡的檢查，以排除結直腸病變的可能性。
通過醫學影像學檢查，可以讓醫師更加明確肛門失禁的具體病因，為患者擬定更具有個性化的診療方案。
肛門失禁應該如何治療？
肛門失禁的治療應根據患者實際病情呈循序漸進性進行, 即先保守治療，保守無效再選擇手術，到了最后階段才選擇造口。
（一）保守治療
根據影像學等檢查結果，醫師對患者選擇“因時因地因人制宜”的個性化治療方案，例如：
1. 提肛鍛煉：規律進行提肛康復鍛煉，每天反復多次、間斷進行收縮和放松肛門的練習，加強肛門括約肌的收縮力量，訓練肛門括約肌的協調性。
2. 藥物治療：服用易蒙停等止瀉藥，能安全有效地控制腹瀉, 減少大便次數，促進大便成型，但需在醫師的指導下進行用藥，因為該類藥物如果過度服用，就可能引起便秘等并發癥。
3. 針灸治療：祖國醫學治療肛門失禁具有鮮明特色和優勢，尤其是針灸療法，目前已被國際社會廣泛接受，可大致分為針對神經、盆底肌群以及情志問題的三類針刺治療，具有中醫辯證特色。
4. 生物反饋盆底康復訓練：通過工程技術，將肛門括約肌的收縮舒張等活動轉化為易于理解的信號，以此作為參照，在治療師的指導下患者進行排便訓練的自我調整。
5. 結腸灌洗治療：可以預先清除腸道內積存的糞便，減少失禁的發生。
（二）手術治療
若患者經過一段時間保守治療后效果不佳，并且通過影像學檢查（如腔內超聲和核磁共振等）發現存在括約肌缺損，就可視具體情況選擇合適有效的手術方式，以改善患者肛門失禁的癥狀，提高日常生活質量。目前常見的手術方式有：
（1）肛門括約肌修補術：被認為是括約肌缺損的首選治療方案，一般要求缺損括約肌的范圍少于1/2周，新鮮的缺損早期修復更容易愈合。
（2）肛門括約肌成形術：適合于先天性括約肌缺失或括約肌大部分缺損的患者, 但由于轉移肌肉的隨意性較差, 肌肉的收縮力量隨著時間的遷移會有著不同程度的減弱, 因此遠期療效尚不佳。
（3）人工括約肌植入術：目前相關研究表明此項手術仍具有較多的并發癥，手術效果因此受到影響。
（4）骶神經刺激： 目前公認為是大便失禁外科干預的一線療法，適用于神經支配功能減退、括約肌完整的大便失禁患者。但其醫療成本較高，且對于有骶骨畸形或外傷史的患者具有一定的局限性。
（5）結腸造口術：若上述治療均沒有取得滿意的效果，造口術便是外科干預治療方案中的最后選擇，用來提高患者的生命質量。
肛門失禁并非無藥可治，但也經不起長期的隱瞞，及早就醫對于患者來說是一種明智的選擇，唯有與醫師敞開心扉充分溝通，方能找到最適合自己的診療方案。閉口只字不談只會徒增煎熬，從而無法擺脫肛門失禁這個“風暴漩渦”。
最后筆者想提醒肛門失禁的患者，平日應“起居有常，食飲有節”，保證日常充足且規律的休息與睡眠，注意飲食的合理性，多吃富含膳食纖維的食物，養成定時排便的好習慣；同時要調整好心態，保持心情的舒暢；若患有腸道疾病，應及時就醫，防止病情進一步惡化，導致大便失禁的加重。
作者：上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科 董青軍副主任醫師
